"(Obligatorio)" indicates required fields Información sobre la madre embarazada – SolicitanteNombre Completo(Obligatorio) First Middle Last Fecha de nacimiento(Obligatorio) MM slash DD slash YYYY Fecha de parto(Obligatorio) MM slash DD slash YYYY Enviar la verificación del médicoMax. file size: 100 MB. Raza(Obligatorio) Asiático Indio americano / Nativo de Alaska Negro / Afroamericano Multirracial / Birracial Blanco Hawaiano / Otro Isleño del Pacífico Hispano/Latino(Obligatorio) Sí No Idioma principal(Obligatorio) Inglés Español Other Idioma Secundario Inglés Español Other Dirección(Obligatorio)Apt. #CiudadEstado– Select State –AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificCódigo PostalDirección Postal (si es diferente) Dirección City Estado Código postal Teléfono residencialCelularCorreo electrónico ¿Está actualmente inscrito en la escuela/capacitación?(Obligatorio) Sí No Nombre de Escuela:Nivel más alto de educación(Obligatorio) Menos que la escuela secundaria Diploma de Escuela Secundaria GED Un poco universidad AA/AS BA/BS MA/MS ¿Está actualmente trabajando?(Obligatorio) Sí No Estado de trabajo(Obligatorio) Tiempo parcial Tiempo completa Desempleado Discapacitado Autónomo/Contratista Independiente Fuente(s) de ingresos(Obligatorio) Salario TANF CalWORKS SSI Discapacidad Desempleo Manutención de los hijos Manutención del cónyuge Marque todas las que correspondanPresentar un mes de verificación Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Información de salud prenatal¿Necesita ayuda para obtener un seguro de salud? Sí No Proveedor de seguro de salud Medi-Cal Seguros Privados Beneficios de salud Indígenas Sin seguro Nombre del seguroNúmero de seguroFecha del último examen prenatal(Obligatorio) MM slash DD slash YYYY Fecha del último examen dental MM slash DD slash YYYY Subir el examen dental más reciente Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. ¿Su embarazo considera de alto riesgo? Sí No Si es asi, por favor expliquePadre/Guardián BVive en la casa(Obligatorio) Sí No Nombre Completo First Middle Last Fecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY Género Hombre Mujer Estado de Marital Casado Soltero Raza Asiático Indio americano / Nativo de Alaska Negro / Afroamericano Multirracial / Birracial Blanco Hawaiano / Otro isleño del Pacífico Hispano/Latino: Sí No Idioma principal Inglés Español Other Idioma Secundario Inglés Español Other Teléfono residencialCelularCorreo electrónico ¿Está actualmente inscrito en la escuela/capacitación? Sí No Nombre de EscuelaNivel más alto de educación(Obligatorio) Menos que la escuela secundaria Diploma de Escuela Secundaria GED Un poco universidad AA/AS BA/BS MA/MS Marque todas las que correspondan¿Estás actualmente trabajando? Sí No Estado de trabajo Tiempo parcial Tiempo completa Desempleado Discapacitado Autónomo/Contratista Independiente Fuente(s) de ingresos Salario TANF CalWORKS SSI Discapacidad Manutención de los hijos Manutención del cónyuge Marque todas las que correspondanPresentar un mes de verificación Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Información de la familiaEstado familiar Familia con 2 padres Familia con 1 padres Familia con 1 padre concompanero Familia adoptiva Designacion oficial de tutor Número de adultos en la familiaNúmero de niños en la familiaEscribe nombres completos y fechas de nacimiento de todos los hijos en su familiaNombre completoFecha de nacimientoGénero Add RemoveAdjuntar el certificado de nacimientoMax. file size: 100 MB. Circunstancias Familiares Padre/Guardián en tratamiento de drogas/alcohol Padre/Guardián está deshabilitado Caso abierto con CPS Orden de restricción Violencia doméstica Abuso o negligencia infantil Padre/Guardián está encarcelado Healthy Babies Referencia de la agencia Padre/Guardián Servicio activo Militar de los Estados Unidos Padre/Guardián Veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos Otro Si otroSi la referencia de la agencia¿Su familia recibe WIC?(Obligatorio) Sí No ¿Su familia recibe CalFresh?(Obligatorio) Sí No Favor agregue cualquier otra preocupación que tenga de su embarazo y/o familia¿Qué idioma prefiere su familia para hablar? Inglés Español Otro Otro¿Qué idioma prefiere su familia para escribir? Inglés Español Otro Otro¿Es usted o un miembro de su familia empleado con nuestra KidZCommunity? Sí No En caso afirmativo, ¿relación con usted? Propio Padre Esposo Niño Hermano Otro OtroInformación de residencia¿Su familia?: Vive en vivienda permanente Vive en un hotel/motel Vive en un coche, parque, u otro lugar público Vive en un albergue No tienen vivienda estable durante la noche Comparte temporalmente una casa con otras personas/Esta activamente buscando una vivienda alternativa Cargar verificación de residencia Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Seguimiento de reclutamiento¿Cómo te enteraste de nuestro programa? Evento Alguien vino a mi puerta Pancarta/Letrero de la escuela KidZCommunity Personal Agencia Comunitaria Anuncio de television de Sierra College Folleto/Tarjeta postal/Marcador de libros Padre anterior/Padre presente Distrito Escolar Sitio web Otro Describa cómo se enteró de nuestro programa.Certifico que la información que he proporcionado es correcta y bajo lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que debo proporcionar toda la documentación necesaria para que mi solicitud sea procesada. Entiendo que llenar esta solicitud no garantiza la inscripción.Firma del SolicitanteFecha cuando se firmó MM slash DD slash YYYY CAPTCHA