"(Obligatorio)" indicates required fields Información del NiñoNombre legal del niño:(Obligatorio) First Middle Last Fecha de nacimiento (adjunte el certificado de nacimiento):(Obligatorio) MM slash DD slash YYYY Cargar Acta de NacimientoMax. file size: 100 MB. Género(Obligatorio) Masculino Femenina Raza:(Obligatorio) Asiático Indio americano / Nativo de Alaska Negro / Afroamericano Multirracial / Birracial Blanco Hawaiano / Otro Isleño del Pacífico Hispano/Latino:(Obligatorio) Sí No Idioma principal(Obligatorio) Inglés Español Otro OtroIdioma Secundario Inglés Español Otro OtroDirección(Obligatorio)Apt. #CiudadEstado– Select State –AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces PacificCódigo PostalDirección Postal Dirección apartado de correos City Ciudad Código Postal Seguro de salud No asegurado Medi-Cal Beneficios para la salud de los indios Seguro privado Si Seguro Privado(Obligatorio)Nombre del médicoFecha del último examen físico Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Seguro dental No asegurado Medi-Cal Beneficios para la salud de los indios Seguro privado Si Seguro Privado(Obligatorio)Nombre del dentistaFecha del último examen dental Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Problemas médicos diagnosticados(Favor indique cualquier problema médico o biológico diagnosticado que actualmente afecte a su hijo) Marque todo lo que corresponda Sin problemas medicos diagnosticados Asma Diabetes Condición Cardiaca Eczema Incapacidad Visual Alergia de Alimentos Trastorno de convulsiones Lesión traumática cerebral Alergia a piquete de abeja Deficiencia auditiva Otro Si alergia alimentariaSi otra¿Su hijo requiere medicamentos diarios por asuntos médicos diagnosticados? Sí No Discapacidades diagnosticadas Sin discapacidad diagnosticada Autismo Emocional/Comportamiento Tardanza del Habla Incapacidad Ortopédico Retraso de desarrollo Otro Marque todo lo que correspondaOtroFecha del ultimo IEP/IFSP MM slash DD slash YYYY Cargar la IEP / IFSP más recienteMax. file size: 100 MB. Información de Padre/Guardián ANombre A Completo(Obligatorio) First Middle Last Fecha de Nacimiento(Obligatorio) MM slash DD slash YYYY Género(Obligatorio) Masculino Femenina Estado civil(Obligatorio) Casado Soltero Embarazada Sí No Relación con el niño(Obligatorio)Fecha de partoFecha de parto MM slash DD slash YYYY Raza(Obligatorio) Asiático Indio americano / Nativo de Alaska Negro / Afroamericano Multirracial / Birracial Blanco Hawaiano / Otro Isleño del Pacífico Hispano/Latino(Obligatorio) Sí No Idioma principal(Obligatorio) Inglés Español Otro OtroIdioma Secundario Inglés Español Otro OtroTeléfono residencialCelularCorreo electrónico ¿Está actualmente inscrito en la escuela/capacitación?(Obligatorio) Sí No Nombre de EscuelaNivel más alto de educación(Obligatorio) Menos que la escuela secundaria Diploma de Escuela Secundaria GED Un poco universidad AA/AS BA/BS MA/MS ¿Estás actualmente trabajando(Obligatorio) Sí No Estado de trabajo Tiempo parcial Tiempo completa Desempleado Discapacitado Autónomo/Contratista Independiente Fuente(s) de ingresos Salario TANF CalWORKS SSI Discapacidad Desempleo Manutención de los hijos Manutención del cónyuge Marque todo lo que correspondaPresentar un mes de verificación Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Información de Padre/Guardián BVivir en la casa(Obligatorio) Sí No Nombre B Completo First Middle Last Fecha de Nacimiento MM slash DD slash YYYY Género Masculino Femenina Estado civil Casado Soltero Embarazada Sí No Fecha de parto MM slash DD slash YYYY Relación con el niñoRaza Asiático Indio americano / Nativo de Alaska Negro / Afroamericano Multirracial / Birracial Blanco Hawaiano / Otro Isleño del Pacífico Hispano/Latino Sí No Idioma principal Inglés Español Otro OtroIdioma Secundario Inglés Español Otro OtroTeléfono residencialCelular¿Está actualmente inscrito en la escuela/capacitación? Sí No Nombre de EscuelaNivel más alto de educación Menos que la escuela secundaria Diploma de Escuela Secundaria GED Un poco universidad AA/AS BA/BS MA/MS ¿Estás actualmente trabajando? Sí No Estado de trabajo Tiempo parcial Tiempo completa Desempleado Discapacitado Autónomo/Contratista Independiente Fuente(s) de ingresos Salario TANF CalWORKS SSI Discapacidad Desempleo Manutención de los hijos Manutención del cónyuge Marque todo lo que correspondaPresentar un mes de verificación Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Información de la FamiliaEstado familiar Familia con 2 padres Familia con 1 padres Familia con 1 padre concompanero Familia adoptiva Designacion oficial de tutor Número de adultos en la familiaNúmero de niños en la familiaEscriba nombres completos y fechas de nacimiento de todos los hijos en su familiaNombre completoFecha de nacimientoGénero Add RemoveAdjuntar el acta de nacimiento Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. Circunstancias Familiares¿Su familia ha experimentado alguno de los siguientes en los últimos 12 meses? Marque todo lo que corresponda Padre/Guardián en tratamiento de drogas/alcohol Padre/Guardián está deshabilitado Caso abierto con CPS Orden de restricción Violencia doméstica Abuso o negligencia infantil Padre/Guardián está encarcelado Healthy Babies Referencia de la agencia Padre/Guardián Servicio activo Militar de los Estados Unidos Padre/Guardián Veterano de las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos Otro Si agenciaOtro¿Su familia recibe WIC?(Obligatorio) Sí No ¿Su familia recibe CalFresh?(Obligatorio) Sí No Favor agregue cualquier otra preocupación que tenga de su hijo y/o familia¿Qué idioma prefiere su familia para hablar? Inglés Español Otro Otro¿Qué idioma prefiere su familia para escribir? Inglés Español Otro Otro¿Es usted o un miembro de su familia empleado con nuestra KidZCommunity? Sí No Relación con usted Usted Padre Esposo Niño Hermano Otro OtroInformación de residencia(Obligatorio)¿Su familia?: Vive en vivienda permanente Vive en un coche, parque, u otro lugar público No tienen vivienda estable durante la noche Vive en un hotel/motel Vive en un albergue Comparte temporalmente una casa con otras personas/Esta activamente buscando una vivienda alternativa Cargar verificación de residencia Drop files here or Select files Max. file size: 100 MB. ¿Su hijo necesita cuidado infantil de día completo? Sí No ¿Su hijo necesita transporte hacia/desde el cuidado de los niños?Se ofrece transporte en áreas limitadas. Sí No Seguimiento de reclutamiento¿Cómo te enteraste de nuestro programa? Evento Alguien vino a mi puerta Pancarta/Letrero de la escuela KidZCommunity Personal Agencia Comunitaria Anuncio de televisión de Sierra College Folleto/Tarjeta postal/Marcador de libros Padre anterior/Padre presente Distrito Escolar Sitio web Otro Otronombre de agencia comunitariaCertifico que la información que he proporcionado es correcta y bajo lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que debo proporcionar toda la documentación necesaria para que mi solicitud sea procesada. Entiendo que llenar esta solicitud no garantiza la inscripción.Firma del Padre/GuardianFecha cuando se firmó MM slash DD slash YYYY CAPTCHA